Классификация и диагностика глаукомы

Глаукома характеризуется повышенным внутриглазным давлением, купированием и атрофией зрительного диска и потерей зрения, является одной из трех основных причин приобретенной слепоты в западном мире. Диагностика глаукомы с помощью тонометрии является основным скрининговым тестом для определения повышенного внутриглазного давления.

Определение риска возникновения глаукомы

Показатели распространенности повышенного внутриглазного давления варьируются в зависимости от используемого уровня скрининга, но все исследования демонстрируют возрастающую частоту с каждым десятилетием жизни после 40 лет. Используя общепринятый уровень скрининга 21,9 мм рт. ст., распространенность внутриглазной гипертензии превышает 10% после шестого десятилетия.

Внутриглазное давление является функцией дренажа воды из глаз. Сформированный цилиарным телом, расположенным немного позади и боковым к линзе, жидкость течет между радужкой и линзой через зрачок в переднюю камеру и стекает через трабекулярную сеть и канал Шлемма в экстраокулярные вены со скоростью от 2 до 3 мкл/мин. Устойчивость к свободному дренажу является основным ответственным механизмом, поддерживающим объем и давление в водном растворе.

Исследования у нормальных индивидуумов показывают, что среднее внутриглазное давление составляет 15,5 ± 2,5 мм рт. ст. К сожалению, для упрощенного назначения риска частотное распределение внутриглазных давлений не является гауссовым, но слегка искажено вправо, так что уровень достоверности 95% распространяется на 28 мм рт. ст. Однако 3,5% пациентов с внутриглазным давлением от 21 до 30 мм рт. ст. продемонстрировали потери в поле зрения в течение 5 лет и более 30 мм рт. ст. частота потери поля зрения быстро возрастает.

Таким образом, в то время как риск возникновения глаукомы возрастает с увеличением внутриглазного давления, отдельные глаза значительно различаются по способности переносить повышенное внутриглазное давление, а глаукоматозная потеря зрения не обязательно связана с даже высоким уровнем внутриглазного давления.

К чему приводит повышенное внутриглазное давление?

Повышенное внутриглазное давление вызывает слепоту, воздействуя на зрительный нерв в точке, где нерв изгибается, чтобы пройти от сетчатки в нервную головку. Повреждение нервов может быть опосредовано путем обструкции аксоплазматического потока, но неизвестны ли механические или сосудистые факторы в основном для обструкции.

Раннее распознавание потери зрительного нерва усиливается, зная, что верхняя и нижняя височные области оптического диска повреждены, и потеря этих аксонов может быть клинически признана как увеличение физиологического купирования оптического диска. Физиологическое купирование обнаруживается как бледная и угнетенная область на временной стороне оптического диска, которая относится к области, лишенной нервных волокон.

Потеря аксонов, вторичных к глаукоме, увеличивает вертикальную длину чашки и часто приводит к асимметрии между вертикальной длиной чашки между двумя глазами. Дополнительными признаками наличия потери аксонов являются бледность головы зрительного нерва и исчезновение нормальной розовой нейронной ткани, полностью окружающей оптическую чашку.

Классификация глаукомы

Две основные дихотомические классификации глаукомы полезны для врача первичной медико-санитарной помощи:

Первичные глаукомы происходят без предшествующего окулярного или системного заболевания. Вторичная глаукома является результатом других состояний, которые можно считать причинной, таких как воспаление глаз, травма, диабетическое неоваскулярное образование, кортикостероиды и иногда опухоли. Пациенты со вторичной глаукомой часто встречаются с офтальмологом и редко представляют диагностическую проблему для первичных врачей.

Первичные глаукомы можно дополнительно классифицировать как открытые или закрытые, с учетом угла, который радужка принимает в отношении роговицы и трабекулярной сети. Первичная открытая глаукома является единственным типом, который, скорее всего, встречается врачом первичной медико-санитарной помощи, на долю которого приходится около 90% всех случаев глаукомы.

Первичная открытоугольная глаукома, также известная как хроническая простая глаукома, имеет наследуемую тенденцию и, вероятно, связана с дегенеративными изменениями в трабекулярной сети, которые уменьшают поток водной юморы из глаза.

Сравнение нормальной и закрытой глаукомы

Заглавные глаукомы характеризуются неглубокой передней камерой, которая заставляет корень середины расширенной диафрагмы двигаться вперед по трабекулярной сети, препятствуя дренированию водного юмора и тем самым увеличивая внутриглазное давление.

Неглубокая передняя камера является анатомическим ключом к наличию закрытой глаукомы. Его часто можно заподозрить, осветив свет наискосок по лицу радужной оболочки глаза, что осветит большую часть нормальной радужки, но только проксимальную половину радужной оболочки, которая аномально наклонилась вперед.

Диагноз закрытой глаукомы может быть подтвержден офтальмологом с использованием техники гониоскопии, при которой контактные линзы помещаются на роговицу, чтобы визуализировать и измерять угол между радужкой и роговицей.

Прикроватная техника для закрытой глаукомы

Относительно редкие закрытые угловые глаукомы важны, потому что они хирургически излечимы. Кроме того, введение мидриатиков или даже системных антихолинергических препаратов и адренергических препаратов неосторожным врачом может ускорить разрушительную атаку острой закрытой глаукомы.

Клиническое значение

Как болезнь, глаукома выполняет многие из характеристик, подходящих для скрининга усилий врачей первичной медико-санитарной помощи. Глаукома — распространенное, серьезное заболевание с длительной бессимптомной фазой, которое может быть обнаружено с помощью доступных методов скрининга.

В идеальном случае усилия по скринингу болезни должны быть ограничены условиями, которые можно предотвратить или излечить, и в которых лечение в течение бессимптомной фазы превосходит лечение во время симптоматической фазы. Глаукома не является ни предотвратимой, ни излечимой, но преобладающий экспертный консенсус советует, что контроль над глазным давлением предотвратит более серьезные осложнения заболевания.

В качестве теста тонометрия соответствует многим критериям хорошего инструмента скрининга. Он способен обнаруживать заболевание в бессимптомной фазе и способен исключать заболевание в нормальной популяции. Тонометрия является доступной и, наконец, приемлемой для большинства пациентов.

Население, подверженное риску и заслуживающее скрининга, — люди старше 40 лет, пациенты с семейной историей глаукомы, миопические пациенты, пациенты с окулярными или системными кортикостероидами и диабетики. Во многих исследованиях у чернокожих отмечается увеличенный процент распространенности глаукомы, и они должны быть включены в категорию высокого риска для целей скрининга. Также измерять внутриглазное давление необходимо пожилым людям, людям с глазной болью, красными глазами, облачным помутнением или потерей зрения.

Выбор уровня скрининга, разделяющего пациентов на категории высокого риска и низкого риска, до определенного момента является произвольным решением. Лучшая точка отсечения для скрининга будет на 100% чувствительной, способной идентифицировать всех пациентов с болезнью положительным результатом теста и 100% -ной спецификой, способной исключить всех нормальных пациентов отрицательным результатом теста.

Уровни скрининга

К сожалению, большинство измерений нормальных и больных групп населения перекрываются, и отличное различие между ними невозможно. Таким образом, врач сталкивается с дилеммой. Попытки установить точку отсечки, предназначенную для выявления всех больных пациентов положительным тестом, неизменно маркируют долю нормальных людей как больных (ложных срабатываний), уменьшая специфичность.

Обозначение уровня отсечки, который надежно идентифицирует всех нормальных индивидуумов с помощью отрицательного теста, будет неправильно маркировать число больных пациентов как нормальное (ложные негативы), уменьшая чувствительность. Например, можно ожидать, что:

По крайней мере, один из исследователей рекомендовал создать отдельные уровни скрининга за каждое десятилетие после 40 лет, что соответствует тенденции увеличения внутриглазного давления с возрастом. Одним из возражений на этот метод изменения уровня отсечения с возрастом является неотъемлемая погрешность тонометра Шиотца. Прибор не способен надежно обнаруживать небольшие различия в давлениях, которые соответствуют изменениям, наблюдаемым при старении.

Уровень скрининга 21,9 мм рт. ст. для всех пациентов обычно рекомендуется, когда тонометрия сочетается с офтальмоскопической оценкой оптического диска, поскольку комбинация двух скрининговых тестов вряд ли пропустит любые случаи глаукомы, а результаты ложных положительных результатов могут быть уменьшены до разумного минимума.

Скрининг с тонометрией может логически начаться в возрасте 40 лет, поскольку распространенность окулярной гипертензии в этом возрасте увеличивается примерно на 2-5% и продолжает увеличиваться с каждым последующим десятилетием. У лиц с нормальным уровнем скрининга глазного давления было бы разумно повторять тонометрию каждые 3-5 лет, а затем ежегодно после 70 лет.

Есть мало данных для поддержки этой рекомендации, кроме увеличения распространенности глазной гипертензии в этих возрастных группах. И длительное время считалось необходимым для глазной гипертензии производить визуальную потерю. Пациентам с бессимптомным повышением глазного давления необходимо внимательно следить, если повышение давления является стойким в течение года или превышает 30 мм рт. ст. или сопровождается эндоскопическими изменениями, то назначается направление к офтальмологу.

Тонометр Шиотца

Хотя измерения с тонометром Шиотца могут приводить к довольно большим ошибкам, он остается предпочтительным инструментом скрининга для врачей первичной медико-санитарной помощи. Проблемы точности занимают меньшее значение по сравнению с трудностями в понимании точной взаимосвязи между повышенным внутриглазным давлением и развитием глаукомы.

Тонометр Шиотца способен обеспечить достаточно точные измерения, чтобы отображать болезнь, которая имеет длительный латентный период до появления симптомов. Инструмент относительно недорог, компетентность может быть достигнута с минимальными усилиями, и это приемлемо для большинства пациентов.

Тонометрия аппликации Гольдмана остается «золотым стандартом», но для достижения компетентности требуется щелевая лампа и значительный опыт работы оператора.